Доверенность на сопровождение ребенка

Я, (ФИО) г.р.

паспорт серия номер дата выдачи «» г.

кем выдан:

зарегистрирован(на)

фактически проживаю

ДОВЕРЯЮ

(ФИО), паспорт серия номер

дата выдачи г.

кем выдан:

зарегистрированной(ному)

фактически проживающей(му)

Сопровождать моего несовершеннолетнего ребенка (ФИО, дата рождения)

в лечебные учреждения , а также:

• получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка
• получать справки, выписки, рецепты и иные документы
• принимать решения по вопросам медицинских обследований и медицинских вмешательств
• подписывать все виды информированных согласий, в том числе на медицинские вмешательства
• подписывать все виды документов, связанных с лечением моего ребенка, в том числе договор на оказание платных медицинских услуг

Доверенность выдана без права передоверия вышеуказанных полномочий сроком на

с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа удостоверяющего личность (паспорт).

Подпись доверителя (ФИО)

Документ проверил (ФИО и подпись сотрудника клиники)