Анкета здоровья

Предоставленная вами информация крайне важна для безопасного и грамотного лечения

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Аллергические реакции

Болезни крови, нарушение свертывания

Инфекционные заболевания (Гепатит, ВИЧ)

Другие проблемы со здоровьем, о которых Вам известно:

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?

Для женщин:

Беременны ли Вы?

Кормите ли грудью?

Дополнительная информация о состоянии здоровья:

Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?